例：山田 花子（全角）
例：ヤマダ ハナコ（全角カナ）
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例：sample@abcdefg.jp（半角英数）
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例：1020072、102-0072（半角数字）
市区町村番地：
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例：千代田区飯田橋1-1
マンション名・部屋番号：
例：スマイルマンション101号
ご注意：番地のご記入漏れが多くなっております。住所が最後まで記入されているかをご確認ください。
男性
女性
例：1999年10月15日
今回ご注文の商品を知られたきっかけはどちらですか？ 雑誌名、チャンネル名などを詳細にご明記ください。
例：例/「○○新聞」「週刊△△」「××通販のチラシ」「知人からの紹介」など
例：1020072、102-0072 （半角数字）
例：スマイルマンション1401号
ご注意：住所が最後まで記入されているかをご確認ください。
振込用紙 ※こちらの支払い方法では与信審査をおこなっております。審査に通らない場合は、代引きまたはクレジット決済のご利用をお願いさせて頂きます。
代金引換 ※代金引換の際、クレジットカード、またはデビットカードでのお支払いをご希望のお客様は、備考欄にその旨をご記載ください。
クレジットカード決済 ※デビットカードまたはプリペイドカードでのお支払いの場合、ご注文時の段階で決済が完了してしまいますのでご注意くださいませ。
ご注意：「-（ハイフン）」無しで、数字のみご記入ください。
例：HANAKO YAMADA
ご注意：英字大文字のみご入力ください。
■（VISA、MasterCard、JCB 、ダイナースクラブ） カード裏面のサインパネルに印字されている下3桁の数字■（アメリカンエキスプレス） クレジットカードの表面(メインのカード番号の右上）に記載されている 4 桁の数字
セブンイレブン
ファミリーマート
ローソン
サークルK、サンクス
ミニストップ
セイコーマート
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